来源 | 赛柏蓝
特约撰稿 | 祝宇鹤
01 降幅与市场都要
广东一直以来是中国医疗水平的高地，但广东同样也是被国家寄予厚望的集采大省，压低药价的使命同样义不容辞，于是，在面对到底是“保原有市场”还是“获得高降幅”的问题时，广东给出了一个霸气的答案：
“原有市场和高降幅，我都要”
虽然没有影视作品中剑来那样的荡气回肠，但在这声“我都要”背景下产生的《广东联盟双氯芬酸等药品集中带量采购文件》，却让无数医药江湖上的侠客们，辗转反侧，彻夜难眠。
与征求意见稿相比，正式稿方案明显更为严苛：P1设立强制降幅，将带量采购转化为限价挂网；更加严苛的合并规则，能差比的全部差比（合并才有竞争，有竞争才能降价）。更加体现了广东对“符合预期的高降幅”所抱有的决心。
与徐凤年一样，广东敢喊出“我都要”的口号，自然是因为有着外省所完全不能企及的能力和资源，我们从方案中也可观之一二，纵观整个方案，在涉及如此多产品的前提下，前后逻辑之统一，设计思路之精巧，整体细节之缜密，确实让人叹为观止。
不愧是大湾区！
然而世上安得双全法，当存在着一定冲突的两个场景同时实现时，往往会有着另外一个潜在的情况会受到影响，这也是著名的阿罗不可能定理（阿罗不可能性定理是指不可能从个人偏好顺序推导出群体偏好顺序）的逆定理。
面对广东联盟这样一个都要的设计方案，到底会给市场带来哪些影响，我们现在很难得出准确结论。但我想结合自身的实操经验，从最能反映市场情况的非独家产品入手，做一些简单的分析。
02 地方集采的探索
我们先来聊一下带量采购在各省可能的执行情况：
各省期望得到的带量采购结果：差额中选，每组最多只中2个，比之前便宜的高质量层次药品+非常便宜的普通药品。这样的结果各省便于实操，也符合普通内陆省份目前的平台管理现状。
广东省给出的带量采购结果：一大堆比之前降价10%-20%的药品（很可能出现等额中选，但各省份可选择是否参与中选）+小部分绝对值淘汰中选的药品（强制执行）。
可以想象，外省的领导们在开标之后看到相关结果一定是有点头疼的，面对同样的通用名剂型下一大把的中选/备选药品，备选不要的话，高质量层次药品还要继续卖那么贵，如果要的话，如何统一管理便成了最难的问题。
尤其是“增量”几乎是广东省专属的概念，因为除了广东以外的联盟省份，没有一个平台可以做到如广东药交这样精准的销量把控能力（合同量）。
对于联盟省份而言，如果做不到在协议采购量完成之前的“一刀切”，那么所谓的增量管理，其实又回归到了现在国采管理中经常遇到的：“余量管理”。
然而余量管理的方法一定是五花八门的，可能在联盟省份的落地政策中去限制单家医院对备选/中选产品的比例，也可能在使用周期上下手脚（如备选产品的采购周期缩短）等等，当然，也有可能出现对于备选/中选产品在余量市场上毫无有力限制的情况。
毕竟无论是哪个联盟省，在余量市场管理上的准入政策倾向程度都至少应该是：中选产品≥备选产品≥非中选产品的。
03 企业的选择
从这个逻辑出发，结合各联盟省份低于50%的报量/实际量比例，我们可以简单的把非独家产品中选分为如下四个节点，基于每个企业对市场判断与追求不同，应该都可以从这四个节点上寻找最优解：
? 落选or流标：保价格，放弃广东市场，争外省余量市场。
? P1临界备选：以最小的代价换取广东省的保留资格，以及外省略高于普通挂网的准入资格。
? P2增量备选：以较为合适的代价换取自身大部分市场以及自由竞争的机会，以及外省略高于普通挂网的准入资格。
? P2中选或B单中选：搏一搏，单车变摩托
四个节点的情况分析简表如下
节点 | 降幅 | 约定量 | 广东限制 | 外省限制 |
落选 | 不足10% | 0 | 增量30% | 余量30% |
流标 | 整组不足10% | 0 | 自主采购（药品总金额5%） | 监控或备案（未必真实执行） |
P1临界备选 | 降10% | 最高为自身25% | 无增量，完成后需自主采购 | ？ |
P1增量备选 | 降20% | 最高为自身70% | 可使用增量 | ？ |
P2中选或B单中选 | P2绝对值入选 | 自身100%+待分配量 | 最高使用优先级 | |
然而，我们将四个节点代入到营销学基础理论——4P原则当中，却发现了一些更加神奇的可能性。
产品 ( Product )、价格( Price )、促销( Promotion)、渠道（Place )是营销的4个基本元素，而面对固定的刚需产品，政策的调节是必须的，那么在政府选择通过政策手段试图调节市场价格的时候，往往会采用通过降低另外两者的成本来获取，进而平衡整体利润和交易成本的关系。
如国家VBP和其他省VBP项目：会通过明确约定采购量（减少促销成本）、给予更好的准入与回款条例（减少渠道成本）等方式来尽量使企业的交易成本守恒，进而提高企业中选的积极性。
04 广东集采的应对
而我们将这个逻辑代入回广东联盟的结果，在企业选择P1临界备选或P1增量备选后，很有可能会发现这个降价其实是一个毫无利益获得的降价，在完成降价后，不仅在促销、渠道等因素上无法获得比之前更有利的条件，甚至在完成降价之后回头发现，不仅市场红利毫无增加，而且竞争对手居然一个都没少。
当然，从国家第六批胰岛素带量采购开始，国家医保局出于医保资金考虑，已经开始出现了强制降幅，而此次广东省的降幅要求虽然没有国家医保局的高，但却把囚徒困境唯一共赢的可能性也堵死了：
存在一定的强制降幅托底，且报量比例严重偏低的前提下，甚至可能出现企业流标的情况，如果参与投标的企业降幅都达不到强制降幅要求，那么流标的可能性更大，而广东方案显然不希望有流标的事情发生，于是在方案的最后给出了明确告知：流标品种需自主采购，联盟省份按备案或监控执行。
当囚徒困境中唯一共赢的可能性被堵死的时候，企业面临的不再是为市场博弈者所设立的调节性赌局，而是画地为牢的枷锁。
我们再站在医保的角度：一方面，是高速发展的生命科学技术及市场需求和越发紧张的全民医疗保障费用的矛盾；另一方面又是不同立场的组织架构之间，医院/患者/药企三方的利益冲突矛盾。
在风口浪尖中稳定一方的用药市场和用药保障，在各方平衡的夹缝里求得自身工作稳健与生存，确实也是极其不易。
《广东联盟》的方案确实有可能做到“稳定市场”和“较高降幅”两者兼顾，但这种招采的代价就一定是强制降幅吗？
在未来的地方招采探索中，是否还会产生更加合理与兼顾的方案，我们继续拭目以待。
总的来说，《广东联盟双氯芬酸等药品集中带量采购文件》方案的确称得上是诸如繁星般的省际集采中，最亮眼的那颗了。其影响面之大，对未来招采方案的影响之深，整体设计思路合理性之好，注定了会在未来很多年被医药行业的同仁们反复拿出来思考、学习。
附：
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